ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดนี้เป็นความจริงทุกประการและยินยอมให้โรงพยาบาลตรวจสอบจากหลักฐาน ข้อมูลทางทะเบียนของรัฐรวมถึงอนุญาตให้ใช้รูปภาพและลายนิ้วมือของผู้ป่วยเพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษาหาก มีข้อมูลใดไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริงและอาจทําให้เกิดความเสียหายแก่ตัวผู้ป่วยหรือบุคคลอื่นข้าพเจ้ายินยอม รับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ
This is to certify that the above information is completely correct, and I agree for any concerned verification by the hospital as well as the use of the patient’s photo and fingerprints for medical record and treatment. In the case should the hospital find such information provide to be wrong or inaccurate and may cause harm to myself or other person, I shall take full responsibility for any damage triggered by this falsification.